До
Дирекция "Социално
подпомагане"
......................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за отпускане на целева помощ за покупка и/или
приспособяване на лично моторно превозно средство или преустройство на жилище
От .........................................................................., ЕГН ..................,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ................................., община ................................,
ул. (ж.к.) .................. № ...., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...
Моля да ми бъде отпусната целева помощ за:
1. покупка на лично моторно превозно средство
2. приспособяване на лично моторно превозно средство
3. преустройство на жилище
Забележка. Да се подчертае исканата целева помощ.