|
|
| Фиш за предварителен медицински преглед на работник в среда на йонизиращи лъчения |
|
|
|
|
Приложение № 4 към чл. 11 Здравно досие на лице, работещо в среда на йонизиращи лъчения ФИШ ЗА ПРЕДВАРИТЕЛЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД на работник в среда на йонизиращи лъчения 1. Име, презиме и фамилия ........................................................................................ 2. ЕГН ................................................................................................................... 3. Семейно положение 3.1. неженен 3.2. женен 3.3. разведен 3.4. вдовец __________________________________________________________________ 4. Постъпва в .................................................на длъжност....................................... __________________________________________________________________ 5. Домашен адрес : .................................................................................................... 6. Домашен телефон: ................................................................................................ 7. Фамилна анамнеза 7.1. родители ............................................................ 7.3. съпруг ................................................. 7.2. братя, сестри .................................................... 7.4. деца ..................................................... 8. Минала анамнеза /наследствени, вродени, инфекциозни, хирургически заболявания, злополуки, отравяния/ .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9. Професионален маршрут 9.1. образование ..................... 9.3. професии в миналото 9.2. професия .......................... 9.4. професионални вредности в миналото 10. Вредни навици 10.1. пуши - да / не 10.2. алкохол - да / не 10.3. кафе - да / не 10.4. сол - да / не 10.5. наднормено тегло - да / не __________________________________________________________________ 11. Дата 12. Извършил прегледа: __________________________________________________________________ 13. УНГ: 14.ОЧИ: визус ДО ЛО прозрачност на лещите ДО ЛО слух ДУ очни дъна: ЛУ цветоусещане: __________________________________________________________________ 15. Кожа и кожни придатъци: __________________________________________________________________ 16. Ендокринни жлези: 17. Лимфни възли: __________________________________________________________________ 18. Дихателна система : 19. ФИД 20. Рентгеново изследване на бял дроб 21. Сърдечно- съдова система: 22. Пулс 23. Артериално налягане __________________________________________________________________ 24. Генитален апарат 25. Мензис 25.1. редовен 25.2. нередовен 25.3. липсва __________________________________________________________________ 26. Пикочо-отделителна система: __________________________________________________________________ 27. Нервна система: __________________________________________________________________ 28. Психически статус: /представя се и удостоверение от психодиспансера/ __________________________________________________________________ 29. Опорно-двигателен апарат: __________________________________________________________________ 30. Други констатации: __________________________________________________________________ 31. Други изследвания: __________________________________________________________________ 32. Медицинско заключение: 33: Заключение за годност 32.1. Клинично здрав 33.1. годен за ................................... 32.2. Диагноза: 33.2. непригоден за ......................... ______________________________________________________________________________ 34. Други професионални предложения:............................................................... Име на лекаря, дал заключението:......................................................................... дата ............... 200 ..... г. Подпис: |
| < Prev | Next > |
|---|